Kulağa küpe sözler

1980’lerde bağışıklık baskılayıcı tedavilerle MS hastalığında olumlu sonuçlar alındı

MS’de Cerrahi Tedavi: İlaç tedavisi tarihe mi karışıyor?

Beyin, iki şah damarı ve boyun arkasından daha iki ince damarla beslenir. Bunlar kafa içine kan taşırlar ve oksijeni ve besini alınan kan, toplardamarlarla kafa içinden, tekrar boyuna gelerek sağ kalbe ulaşır. Beyin kirli kanını kalbe taşıyan temelde iki toplardamar vardır: juguler toplardamarlar (venler) ve azygos damarları. Toplardamarlar, vücudun her tarafından kam toplayarak kalbe getirirler. Toplardamarlar, tüm bedende, genelde atar damarlara eşlik ederler. Atar damarlardan farklı olarak, yapıları (çap, genişlikleri, uzunlamasına düzenleri)

çok değişkenlik gösterir. Bunun yanında, soluk alıp verme ve yatıp uzanma veya ayaktayken bile bu damarların şekli ve içindeki kan akımı hızları hemen değişir. Dolayısı ile atar damarlar kadar sabit bir görüntüleri yoktur. Bunların duvarları, atardamarlara göre daha ince, esneklikleri dana fazla olduğundan, üzerine basılınca hemen duvarları birbirine değebilir ve yapışabilir. Bundan başka toplardamarlar, kolaylıkla genişleyebilir.

Basıncı oldukça az olan toplardamarlar içindeki kanın vücutta hareket etmesi -özellikle de akciğere yani yukarı doğru hareket etmesi- zor gözükmektedir. Ancak bu sorun, vücuttaki mükemmel bir sistem ile çözülmüştür. Hareket ettiğimiz her an, bedenimizde bulunan kaslar toplardamarların üzerine basınç yapar ve bu damarlardaki kanın hareketlenmesine yardımcı olurlar. Bacak damarlarımızdan kaslar sayesinde kanın yukarı çekilmesi için uygulanan basınç, yerçekiminin yere doğru uyguladığı kuvvete eşittir.

Toplardamarların kanın akışını kontrol etmek için bunun dışında da mekanizmaları vardır. Bunlardan en önemlisi, atardamarlarda bulunmayan, sadece toplardamarlara özgü “valvül” denen kapakçıklardır. Bu kapakçıklar özellikle vücudun alt bölgesindeki toplardamarlarda- daha fazla sayıda bulunurlar. Toplardamardaki kapakçıklar daima kalbe doğru açılırlar. Böylece kalbe doğru ilerlemekte olan toplardamar kanının geçişine izin verirlerken, ters yöne doğru bir kan akımına engel olurlar. Yani toplardamarlardaki kanın kalp yönüne doğru değil de kılcal damarlar yönüne doğru akmalarına engel olurlar.

Toplardamarlardaki kan sonunda “Vena kava superior” ve “Vena kava inferior” denilen iki büyük toplardamara dökülür. Bu iki büyük damar ise vücudun bütün toplardamar kanının sağ kalbin sağ atrium (sağ kulakçık) denilen odacığına boşaltırlar.

 

MS ve Toplardamarlar

MS uzun yıllardır elde edilen bilgilere göre, bağışıklık sisteminin kendi kendine saldırmasından kaynaklanan bir hastalıktır. MR ile beyin toplardamarları (venöz damarlar) ve ölüm sonrası yapılan çalışmalarda, MS plakları ve toplardamar sistemi arasında bir ilişki olduğu fark edilmiştir. Bu düşünceye göre, kafa içinden gelen kan akımının toplardamar sisteminden yetersiz boşalması, geriye doğru, beyne ve omuriliğe bir basınç artışına neden olmakta, bunun sonucunda biriken demir ve oluşan kan akımı bozuklukları MS hastalığına neden olmaktadır.

Beyin toplardamarları ile MS gelişimi ilişkisi yeni bir söylem değildir. Aslında MS’de toplardamarlarla ilgili sorunun önemli olduğu konusuna 1955 yılında bile değinilmişti. Hatta 1800 yılında, hastalık patolojisini tanımlayan Charcot, plaklar için, “venocentric…” demişti. Yani, toplardamar merkezlidir. Ancak, o dönemde ve sonrasında bunun önemi ve anlamı üzerinde çok durulmadı.

Konuyla ilgili ilk dikkat çekici çalışma, Paolo Zamboni adlı bir damar cerrahından çıktı ve olay eşine MS tanısı konmasıyla başladı. Eşinin hastalığını araştırırken, beyin kan akımını taşıyan boyun bölgesi toplardamar yapısının zayıf olduğunu tespit etti. Ardından yapılan toplardamar yapısında kan akımını arttırıcı işlemle, eşindeki MS hastalığının durduğu tespit edildi. Bu sırada konu üzerine yoğunlaşan Zamboni, araştırdıkları başka MS hastalarında da benzer toplardamar (azaygos ve juguler venlerde) yetersizlikleri tespit etti. Çalışmaların ilk sonuçları, 2008’de yayınlandı. Ardından tüm dünyada sansasyon başladı. Bu durum CCSVI, Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency ya da Kronik Beyin-Omurilik Toplar Damar Yetersizliği olarak adlandırıldı. Kendisi bunu “Serbestleştirme Tedavisi” olarak adlandırdıysa da, CCSVI olarak adı kaldı.

 

Konuyla ilgili dört temel soru vardır:

1. Kafa dışındaki toplardamar sistemindeki bu farklılığın nedeni nedir?

Bazılarına göre, bu damar farklılıkları doğuştan ortaya çıkar. Bu doğru ise, MS’un damar farklılığına neden olmadığı, zaten kişide böyle bir durumun, doğuştan olduğu öne sürülmektedir. Bu toplardamarlarda yapılan incelemelerde, MS ile ilgili bağışıklık saldırısına rastlanmamış. Ancak, normal damarlar gibi de olmadıkları tespit edilmiş. Bir grup çalışmacı, MS de kullanılan ilaçların, bu damar farklılıklarına neden olduğunu öne sürmüşlerdi ama anlaşılan, doğuştan farklı oldukları.

 

2. Bu damar farklılıklarını tespit etmek için daha basit yollar ortaya koyabilir miyiz?

Toplardamar yapısı, başta da belirttiğimiz üzere çok değişkendir. Toplardamar sorunu, ultrason ve MR anjiyografi ile ortaya konulabilmektedir. Ancak, normal sağlıklı kişilerde bile, atar damarların aksine toplardamarlar çok değişken yapı ve şekillenme gösterirler. Genelde yapılan basit doppler ultrasondur. Eğer, geri kaçmalar var ise, bu durumda MR anjiyo veya standart anjiyografi yapılarak sorun ortaya konulmaya çalışılmaktadır. Sadece damar farklılığını, zayıflığını değil, “ters ya da geriye” akımları, “yavaş” akımları da ortaya koymak gerekiyor.

 

3. CCSVI tedavi edilebilir mi? Edilirse nasıl?

Tedavi için iki yol var. Birincisi, anjiyo ile damarları genişletmek. Bu balonla veya stent denen, damar içine daha sert tüpler yerleştirme ile olabilmektedir. Bu yönteme endovasküler (damar içi) tedavi denmektedir. Buna ek olarak, açık cerrahide kullanılmaktadır. Anjiyo ile yapılan girişimlerde, hasta uyanık kalmaktadır.

Ancak, bu damarlar genişletildiğinde, jugular toplardamar sisteminde tekrar daralma olması çok yüksek tespit edildi (açık kalma oranı jugulerde %53, azygosta %96). Diğer toplardamarlarda da önemli oranda tekrar eski haline gelme tespit edildi.

 

4. CCSVI tedavisinin hastalık seyri üzerinde nasıl bir etkisi olur?

Yapılan çalışmalarda, kan akımının düzeltilmesi sonrası, özellikle tekrarlayan-düzelen MS tipinde, cerrahiden 18 ay sonra aktif plaklarda beyinde düşme tespit edildi. Aktif plakların oranı %50’den %12’e düştü. Buradan anlaşılan, CCSVI tedavisi uygulanması, MS hastalığının saldırganlığını azaltır. Bu azalma, hastanın günlük yaşamı üzerine olumlu yansır.

Birçok çalışmada, beyindeki plakların, genelde, toplardamarlar çevresinde oluştuğu gösterilmiştir.[1],[2] Özellikle MS plaklarının çok sevdiği bölgelerde de benzer bulgulara rastlanmıştır.[3] Plaklarda demir birikimi değişik MR çalışmaları ile de ortaya konmuştur.[4] Demirin özellikle de, toplardamar cidarında birikimi gösterilmiştir. Ve hatta, deney hayvanlarında demir düşük ise, deneysel MS modeli oluşması engellenmektedir. Yani, demir eksikliği hastalıktan koruyucu bir işlev görür.[5] Her ikisi bir arada ele alındığında, CCSVI teorisinin önemli olduğu anlaşılmaktadır. Olayı başlatanlardan birinin de, toplardamar zayıflığına bağlı yerel demir birikimi olduğu düşünülmektedir.

En son yapılan ve yayınlanan araştırmada, toplam 65 MS hastası toplardamar tedavisine alındı. Bunların 35’i tekrarlayan-düzelen tip (relapsing-remitting), 20’si ikincil ilerleyen tip (sekonder progressif) ve 10’u birincil ilerleyen (primer progressif) tipti. Bu hastalara, endovasküler girişim denilen, kasıktaki toplardamardan girilerek, dar olan bölgeye ulaştırılan bir şişirilebilir balonla toplardamarlar genişletildi. Ve damar içi basınçlar azaltıldı. Endovasküler girişim sonrası, 18 ay sonrasında, özellikle tekrarlayan-düzelen tipteki hastalarda bir yarar olmaktadır (%50). MR’larda da bu hastalarda, plak oranı %50’den %12’ye düşmektedir. Aynı başarılı oran, primer progressif ve sekonder progressif hastalarda ortaya çıkmamaktadır.[6] Girişim sonrası ise damarların tekrar eski haline gelme oranları, özellikle juguler toplardamarda %47 tespit edildi. Diğer damarlarda da tedavi öncesi eski halini alma daha düşük oranlarda ortaya çıktı.

Ancak, Alman MS Derneği, İtalyanların bu bulgusuna ağır bir tepki verdiler. Yapılan araştırmaların sonuçlarını yanlış yorumlandığını, bu konunun bu şekilde devam etmesinin ahlaki olmadığını öne sürdüler. Benzer bulguların, Benzer bulguların, migren hastalarında, geçici bellek kayıplarında da tespit edildiğini ve MS ile doğrudan ilişkilendirilemeyeceğini öne sürdüler.[7] Normal kişilerde de %33 oranında toplardamar anormallikleri olduğunu ve bunun doğrudan MS’e bağlanamayacağını ifade ettiler. Endovasküler girişimle stent takılan hastalara karşılık, kontrol grubu oluşturulmadığını, bu hastaların, girişim sonrası tedavi alıp almadıklarının ise belirsiz olduğu konusunda eleştiriler yapıldı.

 

Eleştri ve Çıkarımlar

Bu tedavi uygulaması, her yerde yapılmamaktadır ve tartışmaları da beraberinde getirmiştir. Toplardamar sorununu anlamak çoğu yerde mümkünse de, bunun için girişimsel (endovasküler) yöntemi uygulamak her yerde mümkün değildir. Tedavi uygulanan hasta sayısı azdır ve uluslar arası MS toplulukları ya da tedavi önerilerde henüz yer almamaktadır.

Bu tedaviden genelde, relapsing-remitting MS hastaları daha çok yarar görmektedir. Primer progressif hastalar, olasılıkla daha çok omurilik kanını taşıyan toplardamarlarındaki anormalliklerden çok yarar görmemektedir. Relapsing remitting hastalarda, 18 ayda belirgin düzelme yapmışken (hastaların %50’sinde, 18 sonrasında hiç atak olmamış), diğer grup MS hastalarında, “sınırlı bir düzelme” 6. ayda görülmüş. Fakat, 18 ay öncesine “sınırlı bir düzelme” de anlamını yitirmiş.

Girişim uygulanan hastalar, hastalık koruyucu tedavi aldıklarından (interferonlar gibi), yapılan girişimin ne kadar etkisi olduğu nasıl anlaşılabilir? Uygulanan koruyucu ilaçların etkisi nasıl aradan çıkarılabilir? Ayrılamaz ve çıkarılamaz. Ve de Relapsing-remitting MS hastaları, zaten koruyucu tedavilerden en iyi yararlanan hastalardır. Bu araştırmada önemli bir sorun olarak görülmektedir.

Bu konuyla ilgili birçok soru var sorulacak. Örneğin; boyundaki bir ya da büyük damarın pıhtı ile dolduğu ve neredeyse toplardamar akımının yavaşlamasının en yüksek olduğu durumlarda (jugular venöz tromboz), beyinde neden MS benzeri plakların olmadığı konusu ise henüz yanıt bulmamış ve CCSVI’nin ne kadar doğrudan MS’e neden olduğu konusunda önemli bir sorudur.

Plasebo etkisi önemli bir konudur. Özellikle, MS gibi ruhsal ve psikolojik durumdan hızla etkilenen bir hastalıkta, “sizi ameliyat ettik, iyi olacak” ve “ameliyat oldum, kurtuldum” psikolojisinin hastalık üzerine olumlu etkisi olacağı kesindir. Ruhsal yapının, beyni, beynin de bağışıklık sistemini nasıl etkilediğini hepimiz biliyoruz. Bunun en açık örneği, menüsküs ameliyatı yapılan ve “sizi ameliyat yaptık” denilip, sadece dizi açılıp kapatılan ama hiçbir tedavi uygulanmayan hastalarda (plasebo hastaları) yapılan araştırmadır. Hiçbir tedavi uygulanmayan ve “menüsküs ameliyatı oldunuz” denilen hastalar, 1 yıl sonrasında bile “hiç ağrım yok” demektedirler. Kendilerince tedavileri çok iyi yapılmıştır! Dolayısı ile bedenimizde zaten bizi iyi edecek tüm maddeler vardır. Bunları psikolojimiz ve inançlarımız değiştirmektedir. Bu nedenle, CCSVI tedavisine önemli bir eleştiri de plasebo grubu olmamasıdır.

Diğer önemli bir durum da, toplardamar sistemine yapılan cerrahinin ya da anjiyo ile (endovasküler) tedavinin başarısıdır. Genelde, %50’ye yakın cerrahi başarısızlık ortaya çıkar. Bu cerrahtan değil, toplardamar yapısı ve kan akımı özelliklerinden kaynaklanır. Bu araştırmanın eleştirilen diğer bir yönü de, açılan toplardamarların yarısının neredeyse eski haline gelip daralmasıdır. Genelde bu 8-9. ayda olmaktadır. Bu eski haline gelen damarlara karşın, uygulanan girişimden 18 ay sonra bile hastaların MS değerlendirme durumları kötüye gitmemektedir! O zaman, ters bir mantıkla, burada uygulanan girişim etkisiz mi? Başka bir değişken mi tedaviyi sağladı diye akla gelmektedir.

Yine geri kan kaçışının arkasından MS ataklarını tetikleyenin, toplardamarların cidarında demir birikimi olduğu iddia edilmektedir. O zaman “demir birikimini engelleyici tedaviler atakları azaltır mı?” diye bir soru akla gelmektedir.

Diğer bir durum da, belki de bir grup toplardamar hastalığı olan kişide MS benzeri plakların ortaya çıktığıdır. O zaman bu belki, klasik MS adını almayacak da, başka bir alt grup hastalık adı olacaktır zaman içerisinde. Ya da diğer bir deyişle, MS tanısı bir yana, bir grup toplardamar sorunu olan hastaya, benzeyen görüntüler ve klinik nedeni ile yanlışlıkla MS tanısı konduğudur.

Önemli bir durumda bu sonucun henüz tek bir merkezden çıktığıdır. İnsanlar, ürettikleri teorilere ve düşüncelere kendi ihtiraslarını da eklerler. Ama bilimin özelliği, başka merkezlerin de aynı sonucu ortaya koymasıdır. Bilim bunu yapacaktır.

Konu üzerinde daha çok hasta sayısı içeren, başka merkezlerin de araştırmasına ihtiyaç vardır. Araştırmalar da başlamıştır. MS hastalığının yoğun olduğu Kanada’da 500 hasta içeren bir çalışma başlatılmıştır. Bu araştırmalar sonuçlanan kadar MS hastaları, uyguladıkları tedavileri kesmemeli ve de demir kısıtlamasına gitmemelidirler. Son yüzyıl içerisinde, 100 kadar farklı tedavi MS için öne sürülmüştür. Bir tedavinin etkisi ve anlamını en iyi ortaya koyan, çok merkezli, çok hastalı çalışmalardır ve bunlar başlatılmıştır. Bu tedavi yöntemi “klinik araştırmalar” yapılması dışında henüz önerilmemektedir.

MS AKTİF FORUMDA CCSVI TARTIŞMALARI 

KAYNAKLAR

[1] Fog T. The topography of plaques in multiple sclerosis with special reference to cerebral plaques. Acta Neurol Scand1965; 15:1 -161

[2] Putnam TJ. Lesions of `encephalomyelitis'and multiple sclerosis. Venous thrombosis as the primary alteration. JAMA1937; 108:147

[3] Ackerman Z, Seidenbaum M, Loewenthal E, Rubinow A. Overload of iron in the skin of patients with varicose ulcers. Possible contributing role of iron accumulation in progression of the disease. Arch Dermatol 1988;124:1376 -8

[4] Haacke EM, Cheng NY, House MJ, et al. Imaging iron stores in the brain using magnetic resonance imaging. Magn Reson Imaging 2005;23:1 -25

[5] Sfagos C, Makis AC, Chaidos A, et al. Serum ferritin, transferrin and soluble transferrin receptor levels in multiple sclerosis patients. Mult Scler2005; 11:272 -5

[6] Zamboni P et al., A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency. J Vasc Surg. 2009 Dec;50(6):1348-58.e1-3.

[7] New vascular hypothesis of multiple sclerosis? http://www.dmsg.de/multiple-sklerose-news/index.php?kategorie=ausdembundesverband&anr=2043

 

MS AKTİF FORUMDA CCSVI TARTIŞMALARI